quinta-feira, 19 de julho de 2018

Tratando a acondroplasia: novidades sobre vosoritide, meclizina, TA-46 e a questão sobre placebo

Novidades

Há algumas novidades sobre três das estratégias terapêuticas mais avançadas para a acondroplasia desde o último artigo do blog em abril.

Vosoritide

Em maio passado, a FDA realizou uma reunião conjunta dos conselho consultivos de pediatria e endocrinologia para tratar de questões relacionadas ao desenvolvimento clínico do vosoritide na acondroplasia, tais como quais parâmetros devem ser escolhidos para conferir a resposta ao tratamento, duração dos estudos, uso de placebo e outros tópicos técnicos. Você pode assistir a uma gravação dessa reunião através deste link fornecido pelo FDA (~ 5 horas, em inglês; disponível até 30Sep2018).

Pouco tempo depois da reunião, o desenvolvedor do vosoritide anunciou o início do estudo em bebês e crianças menores de cinco anos, e publicou uma descrição deste estudo no clinicaltrials.gov.

O que isso significa em termos práticos?

Primeiro, parece que as preocupações sobre segurança e sobre os objetivos a serem seguidos em estudos futuros foram resolvidas, resultando na FDA autorizando o estudo infantil depois de um atraso considerável. Essa autorização também me permite pensar que, neste momento, há evidências suficientes de que existe um efeito positivo do vosoritide, mesmo que não seja consistente o suficiente por enquanto (ampla variabilidade dos dados devido ao pequeno número de participantes no estudo de fase 2 ?).

Dada a história natural da acondroplasia, uma condição genética que começa a afetar o crescimento ósseo antes do nascimento, existe a expectativa de que o início do tratamento o mais breve possível após o nascimento pode resultar em melhor resposta de crescimento, promovendo melhor desenvolvimento ósseo e reduzindo várias complicações clínicas que são comuns no início da vida em crianças afetadas. Portanto, é realmente uma boa notícia que eles estejam começando este estudo infantil.

Meclozina / Meclizina

A meclozina é um medicamento antigo vendido sem receita médica, usado há muito tempo para aliviar o enjoo de movimento em adultos e crianças com mais de 12 anos de idade. Recentemente, foi demonstrado que promove o crescimento ósseo em um modelo animal de acondroplasia. Depois de alguns estudos complementares (1-4), o grupo japonês que trabalha com a meclozina iniciará um estudo de fase 1 em crianças com acondroplasia (https://upload.umin.ac.jp/cgi- open-bin / ctr_e / ctr_view. cgi? recptno = R000037683). Este estudo foi elaborado para ajudar a entender qual é o destino da meclozina em crianças pequenas (farmacocinética).

O desenvolvimento clínico da meclozina é facilitado pelo fato dela ser uma droga antiga com um perfil de segurança conhecido, portanto, o estudo da fase 1 não deve causar nenhuma surpresa, embora possamos ver potenciais diferenças metabólicas na população mais jovem em comparação com o que é visto em adultos. Com base na escassa informação fornecida em seu registro, parece que este estudo ajudará a definir a dose certa (uma vez vs. duas vezes por dia?) Para o eventual estudo de fase 2. Essa é uma boa notícia também, especialmente porque a meclozina, se provada eficaz, mesmo que menos potente que o vosoritide, seria uma opção razoável para a acondroplasia: é uma droga oral com preço muito acessível e disponível como um medicamento genérico em muitos países, então poderia ser acessível a todos.

TA-46 (FGFR3 solúvel)

O desenvolvedor do TA-46 anunciou recentemente que estaria iniciando o estudo de história natural com crianças com acondroplasia na Bélgica. A descrição do estudo, chamado Dreambird, ainda está para ser publicada em registros de ensaios clínicos (sem registro até 18 de julho de 2018), mas acho que não será diferente do similar estudo conduzido pelo desenvolvedor do vosoritide, o qual você pode conferir aqui.

O TA-46 estava sendo testado em um ensaio clínico de fase 1 no início deste ano e, uma vez que não houve nenhuma informação sobre questões de segurança até agora, vejo isso como evidência para o progresso do TA-46 para a fase 2 em curto prazo. O estudo da história natural para o vosoritide exige que as crianças sejam acompanhadas por pelo menos seis meses antes de serem incluídas em um estudo com tratamento ativo, de modo que posso deduzir que o mesmo poderia acontecer no Dreambird, em preparação para o estudo de fase 2 do TA-46. Dadas essas suposições, pode-se prever que o estudo da fase 2 com TA-46 poderia começar no primeiro trimestre de 2019. Vamos ver.

Nenhuma notícia nova dos desenvolvedores do TransCon-CNP e do infigratinib ou sobre estatinas até 19 de julho de 2018.
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Usando placebo em estudos clínicos para a acondroplasia

A acondroplasia, como os leitores deste blog sabem, começa antes do nascimento e afeta um programa de crescimento ósseo rigidamente controlado, o qual tem uma data de expiração. Quanto mais tempo demorar para iniciar qualquer terapia para a acondroplasia, menor é o tempo para respostas terapêuticas significativas no contexto desse distúrbio genético, que tem uma data de expiração (repito aqui para dar ênfase a este conceito).

Eu estive na reunião da FDA em maio e assisti ao debate do comitê consultivo sobre o uso de placebo nos estudos em acondroplasia. Não concordo com o racional utilizado e aceito naquela reunião. Creio que é uma questão relevante entender se é apropriado usar placebo em estudos com drogas direcionadas para a acondroplasia (veja a gravação da FDA!). É decepcionante que reguladores e especialistas médicos não encontrem estratégias alternativas para definir uma resposta terapêutica significativa sem o uso do placebo como comparador.

Basicamente, o placebo é utilizado para confirmar que as respostas a um dado tratamento ativo são resultado do efeito desse tratamento e não causadas por vieses de qualquer tipo, ou por acaso ou sorte. É um método bastante justo quando não há danos previsíveis para o participante, mas em certos contextos, como em doenças e condições raras, o uso de placebo em um estudo pode ser considerado inadequado por representar um fardo injusto para os participantes que tomam um comparador inativo, e que não pode ser compensado mais tarde. E este é exatamente o caso da acondroplasia.

Pode-se argumentar que ainda não existe uma terapia comprovada para a acondroplasia, bem como que a droga experimental (neste caso, o vosoritide) ainda não se mostrou segura e eficiente, portanto não haveria nenhum dano previsível em permitir o uso de placebo em um estudo com essa droga. No entanto, no caso da única droga agora em ensaios clínicos para a acondroplasia, vosoritide, há duas evidências que apontam que, pelo menos parcialmente, melhora o crescimento ósseo nessa condição e não apresenta problemas significativos de segurança. Em primeiro lugar, como assinalei acima, não houve nenhuma questão de segurança relevante até agora, de acordo com as informações publicadas e o que posso inferir das decisões recentes da FDA. Segundo, a informação disponível sobre os parâmetros de eficácia também aponta para resultados positivos, mesmo que eles não sejam convincentes o suficiente até agora, como podemos deduzir assistindo a gravação da reunião da FDA, em que há breves referências ao que foi discutido durante a sessão fechada entre a FDA, o comitê consultivo e o desenvolvedor do vosoritide.

O Relatório Belmont (1979), um dos documentos mais influentes que ajudaram a criar regulamentos para a pesquisa clínica ética, estabeleceu três pilares para a pesquisa clínica ética:

  • beneficência
  • não-maleficência
  • justiça
Conquanto outros documentos mais recentes, como a atualizada Declaração de Helsinque (DH) e o Conselho Internacional para Harmonização de Requisitos Técnicos para Produtos Farmacêuticos para Uso Humano (ICH), principais fontes atuais para a pesquisa clínica ética, não usem especificamente a palavra justiça, a noção de justiça está embutida em várias seções desses documentos (por exemplo: DH: princípios 17 e 33; ICH E10: Seções 1.3.5 e 2.5).

O ICH E10 oferece outras opções sem uso de placebo para avaliar a eficácia e a segurança em situações especiais. Existem outros métodos que podem ser implementados para prevenir ou mitigar vieses ou interferência indevida na qualidade e confiabilidade dos dados enquanto se protege os participantes do estudo contra previsíveis danos (ver ICH E10). No caso da acondroplasia, o dano previsto refere-se ao ano inteiro de crescimento adicional que as crianças expostas ao placebo em um estudo perderão e que não pode ser compensado posteriormente.

Considerando o curto período de tempo que as crianças com acondroplasia têm para crescer (assim como todas as crianças não afetadas), permanece a questão se é apropriado submetê-las a um ano de exposição ao placebo antes de permitir que recebam a terapia apropriada. Este é agora o caso do vosoritide. Esse também será o caso das terapias futuras, se os requisitos para estudos com população-alvo inadequada e estudos clínicos com desenhos questionáveis ​​não mudarem.

Referências

1. Matsushita M et al. Meclozine facilitates proliferation and differentiation of chondrocytes by attenuating abnormally activated FGFR3 signaling in achondroplasia. PLoS One 2013; 8(12):e81569.

2. Matsushita M et al. Meclozine promotes longitudinal skeletal growth in transgenic mice with achondroplasia carrying a gain-of-function mutation in the FGFR3 gene. Endocrinology 2015;156(2):548-54.

3. Matsushita M et al. Maternal administration of meclozine for the treatment of foramen magnum stenosis in transgenic mice with achondroplasia. J Neurosurg Pediatr 2017;19(1):91-95.

4. Matsushita M et al. Clinical dosage of meclozine promotes longitudinal bone growth, bone volume, and trabecular bone quality in transgenic mice with achondroplasia. Sci Rep 2017;7(1):7371.





Treating achondroplasia: news on vosoritide, meclizine, TA-46, and the question about placebo

News

There have been new developments for three of the most advanced therapeutic strategies for achondroplasia after the last blog's article in April.

Vosoritide

On last May, the FDA held an advisory board committee meeting to address questions related to the clinical development of vosoritide in achondroplasia, such as which parameters should be chosen to follow treatment's response, duration of studies, use of placebo and other technical topics. You can watch a recording of that meeting through this link provided by the FDA (~5 hours; available through 30Sep2018).

Soon after that meeting, the developer of vosoritide announced the start of the infant/toddler study, and published a description of this study at clinicaltrials.gov.

What does this mean in practical terms?

First, it seems that safety concerns over vosoritide and about the endpoints to be followed in future studies have been addressed, resulting in the FDA authorizing the infant study after a considerable delay. This authorization also allows me to think that, at this point, there is enough evidence that a positive effect of vosoritide does exist, even if it was not consistent enough for now (broad data variability due to small number of participants in the phase 2 study?).

Given the natural history of achondroplasia, a genetic condition that starts impacting bone growth before birth, there is an expectation that beginning a therapy as soon as possible after birth may result in better growth response, not only by promoting better bone development but also by reducing several clinical complications that are common early in life in affected children. Therefore, it is indeed good news that they are starting this infant study.

Meclozine/meclizine

Meclozine is an old non-prescription drug for long used to alleviate motion sickness in adults and children over 12 year old. Recently, it has been shown to promote bone growth in an animal model of achondroplasia. After additional pre-clinical studies performed in the last few years (1-4), the Japanese group working with meclozine will soon start a phase 1 study in children with achondroplasia. This study is designed to help understanding what is the fate of meclozine in younger children (pharmacokinetics).

The clinical development of meclozine is facilitated by the fact that it is an old drug with a known safety profile, so the phase 1 study should not bring any surprise, although we might see eventual metabolic differences in the younger population compared to what is seen in adults. Based on the scarce information provided in their registry, it seems also that this study will help to set the right dosing (once vs. twice a day?) for the eventual phase 2 trial. Good news here, too, specially because meclozine, if proven effective, even if weaker than vosoritide, would be a reasonable option for achondroplasia: it is an oral drug with a very affordable price and available as a generic drug in many countries, so it would be accessible to all.

TA-46 (soluble FGFR3)

The developer of TA-46 recently announced that they would be starting the natural history study with children with achondroplasia in Belgium. The description of the study, called Dreambird, is yet to be published in clinical trial registries (as of 18Jul2018), but I think it will not be different from the similar one conducted by the developer of vosoritide, which you can check here.

TA-46 was being tested in a phase 1 clinical trial earlier this year and, since there has been no information at all about safety issues until now, I see this as an evidence that the developer will progress TA-46 to phase 2 in short term. The natural history study for vosoritide requires that children should be followed for at least six months before being enrolled in an active drug study, so I can deduct that the same could happen in Dreambird in prepapration for the TA-46 phase 2 study. Given these assumptions, one can predict that the phase 2 study with TA-46 could be starting in the first quarter of 2019. Let's see.

No news from the developers of TransCon-CNP and infigratinib, or statins as of 19Jul2018.

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Using placebo in clinical trials for achondroplasia


Achondroplasia, as the readers of this blog know, starts before birth, and affects a tightly controlled bone growth program which has an expiry date. The longer it takes to start any therapy for achondroplasia, the shorter is the time for meaningful therapeutic responses in the context of this genetic disorder, which has an expiry date (repeating just to reinforce the concept).

I was there at the FDA meeting watching while the advisory committee debated about the use of placebo for achondroplasia. I disagree with the general course of their rationale. I keep the question whether it is appropriate to use placebo in studies with drugs targeting achondroplasia (watch the FDA recording!). It is disappointing that regulators and medical experts won't find alternative strategies to define a meaningful therapeutic response without the use of placebo as a comparator. 

Basically, placebo is used to confirm that responses to a given active treatment are a result of the effect of that treatment and not caused by biases of any kind, or by chance or serendipity. It is fair enough when there is no predictable harm for the participant, but in certain settings such as in rare diseases and conditions, the use of placebo in a study could be considered inappropriate for posing unfair burden on participants taking an inactive comparator, that cannot be compensated later. And this is exactly the case of achondroplasia. 

One could argue that there is no proven therapy for achondroplasia yet, as well as that the experimental drug has not been proven safe and efficient yet, so there would be no predictable harm in allowing the use of placebo in a study with that drug. However, in the case of the only drug right now in clinical trials for achondroplasia, vosoritide, there are two pieces of evidence pointing that it will, at least partially, improve bone growth in this condition without major concerns on safety aspects. First, as I mentioned above, there has been no relevant safety issue so far, according with the published information and what I can infer from the later FDA decisions. Second, the available information about efficacy endpoints also lists positive outcomes, even if they have not be convincing enough till now, as we can deduct by watching the FDA meeting recording, from brief references during the open session to what has been discussed during the closed session among the FDA, the advisory committee and the vosoritide's developer.

The Belmont Report (1979), one of the most influential documents that helped creating regulations for ethical clinical research, set three pillars of ethical clinical research:
  • beneficence
  • non-maleficence
  • justice
While other more recent documents such as the updated Declaration of Helsinki (DH) and the The International Council for Harmonisation of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use (ICH), main sources for today's ethical clinical research, do not specifically use the word justice, the notion of justice is embedded in several sections of those documents (e.g.: DH: principles #17 and #33; ICH E10: Sections 1.3.5 and 2.5).

The ICH E10 provides other options to assess efficacy and safety in special situations. There are other methods that can be implemented to prevent or mitigate bias or undue interference on data quality and reliability while protecting study participants (see ICH E10) from predicted harm. In the case of achondroplasia, predicted harm refers to the entire year of additional growth that children exposed to placebo in a study will lose and that cannot be compensated later.

Considering the short timeframe children with achondroplasia have to grow (as all non-affected children), the question remains whether it is appropriate to submit them to one year of exposure to placebo before allowing them to receive appropriate therapy. This is now the case of vosoritide. This will be also the case for the upcoming therapies, if  requirements for studies with an inappropriate target population and questionable study designs don't change.

References

1. Matsushita M et al. Meclozine facilitates proliferation and differentiation of chondrocytes by attenuating abnormally activated FGFR3 signaling in achondroplasia. PLoS One 2013; 8(12):e81569.

2. Matsushita M et al. Meclozine promotes longitudinal skeletal growth in transgenic mice with achondroplasia carrying a gain-of-function mutation in the FGFR3 gene. Endocrinology 2015;156(2):548-54.

3. Matsushita M et al. Maternal administration of meclozine for the treatment of foramen magnum stenosis in transgenic mice with achondroplasia. J Neurosurg Pediatr 2017;19(1):91-95.

4. Matsushita M et al. Clinical dosage of meclozine promotes longitudinal bone growth, bone volume, and trabecular bone quality in transgenic mice with achondroplasia. Sci Rep 2017;7(1):7371.

sábado, 5 de maio de 2018

Tratando la acondroplasia: una revisión del panorama terapéutico con enfoque en las estatinas

Traducción: Maria Cristina Terceros

Prólogo

Comencé este artículo después de leer un estudio publicado recientemente en el que los investigadores utilizaron una estatinas para atacar el deterioro del crecimiento óseo en un trastorno genético (1). Los resultados de ese estudio aportan más evidencia al papel potencial de las estatinas para el tratamiento de la acondroplasia. Mientras escribía, me di cuenta de que el tema era muy técnico (¡dele una mirada al tercer párrafo!). Así que decidí agregar más información para explicar algunos de los conceptos que estaba describiendo. Y luego fotos y vídeos, y más explicaciones. Bueno, después de revisar el texto completo, veo que resultó ser más amplio de lo que inicialmente había planeado y se convirtió en una nueva revisión del panorama terapéutico con un enfoque en el uso de estatinas para el tratamiento de la acondroplasia.

Aunque intenté traducir la terminología médica más fuerte a un texto más fácil, es posible que para los que recién llegan a ver esta terminología, suene difícil de entender. Como todos los conceptos resumidos aquí ya han sido revisados en el blog, si usted ha tenido problemas para seguir este texto, puede intentar leer artículos anteriores antes de continuar con éste (pruebe los primeros de 2012) ya que aún se pueden considerar actualizados y podrían ofrecerle más conocimientos sobre los tópicos aquí mencionados. Además, podrá ver que he colocado enlaces a diferentes artículos del blog y de otras fuentes externas a lo largo del texto para aquéllos lectores más interesados y curiosos. Espero que no se aburra…

Entonces… ¡sigamos!

Introducción

Las Rasopatías son una familia de enfermedades genéticas causadas por mutaciones en enzimas que modulan la actividad de la vía MAPK, un grupo de enzimas que a su vez, es una de las vías químicas más importantes afectadas por la mutación del receptor de factor de crecimiento del fibroblasto tipo 3 (FGFR3) (revisado aquí). Acaba de ser publicado un nuevo estudio que explora el uso de las estatinas para tratar el retraso del crecimiento óseo en una de las Rasopatías (1). En este estudio, los investigadores descubrieron que las estatinas podrían ser candidatas para el tratamiento del retraso del crecimiento que se observa en esa Rasopatía ¿Cómo se relaciona esto con la acondroplasia?

Sin embargo, antes de hablar de este estudio, vamos a revisar algunos conceptos básicos sobre la acondroplasia y el panorama terapéutico que nos ayuden a comprender el papel potencial de las estatinas en el tratamiento de esta condición genética, la acondroplasia.

Conceptos básicos

Condrocitos, los impulsores del crecimiento óseo

Los condrocitos son células muy especializadas que viven dentro de las placas de crecimiento, pequeñas capas cartilaginosas presentes en las extremidades de los huesos largos en los cuerpos en crecimiento (por lo tanto, solo en niños y adolescentes; Figuras 1-3). La placa de crecimiento óseo es un tejido muy compacto y denso, sin flujo sanguíneo directo, en el cual solamente pequeñas moléculas pueden circular con cierta libertad (¡guarde esta información para más adelante!) (2,3).

Los condrocitos dentro de la placa de crecimiento impulsan el crecimiento óseo siguiendo un programa de crecimiento altamente controlado, gobernado por muchas moléculas producidas localmente (como el FGFR3 y el péptido natriurético de tipo C (CNP)) y en otras partes del cuerpo (por ejemplo: las hormonas como ser la hormona del crecimiento (GH) (3). Bajo la influencia de estos muchos agentes, los condrocitos pasan de un estado de reposo a un "frenesí de proliferación" (multiplicación) seguido de un crecimiento celular muy significativo (a lo que se le da el nombre de hipertrofia) (Figura 2). Cuando han crecido por completo, cuando se han hipertrofiado, los condrocitos son sustituidos por osteoblastos (las células constructoras del hueso) y su zona en la placa de crecimiento da lugar al hueso nuevo (Figura 2). Las placas de crecimiento se cierran bajo la influencia de las hormonas al final de la pubertad (Figura 3).

Figura 1. Placa de crecimiento 




Figura 2. Dentro de la placa de crecimiento




Figura 3. Destino de la placa de crecimiento





El FGFR3, una antena celular

El FGFR3 es un tipo de antena receptora, que recibe señales desde el exterior de la célula y las transmite al núcleo de la célula, que se coloca en la superficie del condrocito (el "techo" de la célula). Es bastante parecido a una antena parabólica que recibe señales de televisión por satélite y, a través de cables, las lleva al receptor y finalmente a su televisor en la sala de estar (Figuras 4-6). El receptor de señales "traduce" las señales provenientes de la antena en forma de películas, programas de TV, noticias, etc., (lo que usted ve en la pantalla), de acuerdo con el tipo de señal recibida.

En los condrocitos, de acuerdo con las señales que recibe de sus antenas (y hay muchas de ellas en la superficie de la célula), el núcleo de la célula también reaccionará con diferentes respuestas.

Mientras que la antena parabólica capta/recibe señales de satélites en formato de ondas invisibles, las señales celulares se transmiten a través de reacciones químicas. El FGFR3 es un receptor que acepta solo señales provenientes de moléculas (los ligantes) llamados factores de crecimiento de fibroblastos o FGFs. Cuando un FGF se une al FGFR3 fuera de la célula, se produce una transferencia de carga eléctrica, la cual a su vez activa otra reacción química dentro de la célula, semejante a lo que sucede con una cadena de dominó (las vías de señalización, Figura 7, Video 1).

Figura 4. Estructura del FGFR3.




Figura 5. El FGFR3 es como una antena celular.





Figura 6. El FGFR3 lleva señales desde fuera de la célula hasta el núcleo, que se encuentra en el interior de la célula. 



El FGFR3 es un freno químico en los condrocitos

En los condrocitos, las señales procedentes del FGFR3 dan instrucciones al núcleo de la célula para reducir el ritmo de multiplicación celular. Si estas señales se transmiten con la intensidad correcta, ayudan a los condrocitos a controlar el "frenesí proliferativo" mencionado anteriormente, y esto es importante porque hay varias señales que le indican a los condrocitos que se multipliquen sin parar, lo que causaría problemas de crecimiento óseo (3).

Por lo tanto, el FGFR3 es un regulador clave del crecimiento óseo, que actúa como un freno para equilibrar el efecto de otras antenas que funcionan como aceleradores de crecimiento óseo. En palabras simples, cuando recibe una señal de fuera de la célula, el FGFR3 "le dice" al núcleo de la célula: “¡Oye, deja de multiplicarte, ve y tómate una siesta!"

El FGFR3 y la acondroplasia

Mientras que en condiciones normales el FGFR3 ayuda a los huesos a crecer en un ritmo equilibrado, en la acondroplasia este mismo FGFR3 sufre una mutación (un cambio en su estructura) y es hiperactivo, haciendo con que el freno sea demasiado pesado, bloqueando el ritmo normal de crecimiento. Sigue enviando señales al núcleo celular pidiéndole que deje de multiplicarse incluso cuando no lo necesita. Bajo el efecto del FGFR3 mutado, los condrocitos entran en una especie de estado de hibernación, dejan de multiplicarse (3). Esto es crucial porque las capacidades de los condrocitos para crecer en número (proliferación) y en tamaño (hipertrofia) son los fenómenos clave que impulsan el crecimiento óseo. Más específicamente, el tamaño y la cantidad de condrocitos agrandados en la zona hipertrófica son considerados los más importantes para el crecimiento óseo normal.

¿Cómo hace el FGFR3 para enviar señales al núcleo de la célula?

Como vimos anteriormente, el FGFR3 funciona transmitiendo señales químicas al núcleo de la célula del condrocito, a través de varios "cables", llamados vías de señalización (Figura 7, Video 1). Aunque la cantidad de "cables" es alta, parece ser que para los condrocitos, los "cables" principales del FGFR3 son las vías MAPK y STAT1 (Figura 7) (3). El MAPK es la ruta formada por las enzimas Ras-Raf-MEK-ERK (Figura 7, a la derecha, revisada aquí).

Sabiendo cómo el FGFR3 ejerce sus funciones en los condrocitos ayuda a los investigadores a diseñar y a crear estrategias para controlar la señalización excesiva del FGFR3, restaurando el crecimiento óseo o aproximándolo a un ritmo normal (ver a continuación).

El video 1 es una animación de ~14 min de duración que muestra cómo funciona el cuerpo para sanar una herida en la piel, pero usted solo necesitará observar los primeros ~ 7 min para ver la activación de una vía de señalización. Básicamente, esta animación muestra cómo las señales extracelulares activan las células llamadas fibroblastos para comenzar el proceso de curación de la herida. El mecanismo básico es válido para los condrocitos, aunque los resultados serían diferentes de los que vemos en la animación.

Figura 7. Vías de señalización del FGFR3.




La activación del FGFR3 conduce a la activación de las vías STAT1 y MAPK (Ras-Raf-MEK-ERK), las cuales inhiben respectivamente la proliferación y la hipertrofia (diferenciación) de los condrocitos. De Su N et al. 2014. Esta imagen se usa solo con fines educativos.

Video 1. Activación del receptor de tirosina quinasas (RTK) y sus vías químicas.


Esta es una animación en inglés de ~14 min de duración, que muestra como los fibroblastos ayudan en el comienzo de la cicatrización de una herida en la piel. El FGFR3 es un RTK y los procesos presentados aquí son parecidos a los que se dan en cualquier célula, incluyendo los condrocitos. Sin embargo, recuerde usted que en los condrocitos, tras la activación del FGFR3, la célula se detiene para multiplicarse. Fuente: DNA Learning Center by Cold Spring Harbor Laboratory. Reproducido aquí solamente con fines educativos.

Tratando la acondroplasia

Las estrategias para tratar la acondroplasia tienen como objetivo variados y diferentes puntos en la comunicación entre las señales que provienen del exterior del condrocito (la señal de TV) y el núcleo del condrocito (el receptor de TV).

Si alguna estrategia quisiera tener éxito, necesitaría inhibir, bloquear o reducir la intensidad de las señales que el FGFR3 mutado envía al núcleo del condrocito, por lo que la célula podría reanudar su programa de crecimiento normal. Esto es relevante porque, más allá de la probable estatura final en aumento, estas potenciales terapias pueden ayudar a reducir la desproporción de las extremidades y varias complicaciones neurológicas y ortopédicas comunes, así como a mejorar la calidad de vida de las personas afectadas. Vamos a dar ejemplos utilizando algunos enfoques actualmente bajo investigación. Pasaremos por los canales de comunicación de afuera hacia adentro de la célula.

Nota: aunque ya es posible corregir la mutación (edición de genes) del FGFR3 (4), hasta donde sé, no ha habido publicaciones nuevas en este campo hasta la fecha. Todas las estrategias aquí incluidas apuntan solamente a la señalización del FGFR3: o sea ellas no "curan" la acondroplasia. Esto significa simplemente que un individuo con acondroplasia tratado con uno de ellos todavía tendría acondroplasia, independientemente de tener un crecimiento óseo normal o casi normal.

Trampas de ligantes (ligand traps)

  • TA-46
Las trampas de ligantes son moléculas diseñadas para capturar señales de TV antes de que puedan alcanzar las antenas en la superficie de la célula. Estas trampas con base en receptores celulares como el FGFR3 tienen una estructura muy similar y este es el caso del TA-46 (también llamado sFGFR3, revisado aquí) (5). El TA-46 es una versión "libre" del FGFR3, lo que significa que no se encuentra conectado a la superficie de la célula (Figura 8). Más bien, puede circular y "capturar" señales (¡los FGFs!) Antes de que éstos puedan alcanzar el FGFR3 unido a la célula.

¿Qué significa esto para la acondroplasia? En un modelo de ratón con acondroplasia, el TA-46 fue capaz de prevenir a los FGFs de activar el FGFR3 mutado, lo que condujo a una significativa reducción de la señalización en el FGFR3 (reduciendo, de esta manera, el volumen de las señales que llegan al núcleo de la célula a través del FGFR3), lo que a su vez restauró el crecimiento óseo (5). En pocas y sencillas palabras, las señales de TV no llegarían a la antena de TV (FGFR3), y el televisor no mostraría ningún programa que viniese a través de la antena del FGFR3. La biotecnología que explora el TA-46 anunció que comenzaría un ensayo clínico en fase 1 en el primer trimestre de este año.

  • Aptámeros
Los aptámeros son pequeñas moléculas que pueden ser diseñadas para unirse muy específicamente a sus objetivos (revisados aquí). El RBM007 es un aptámero diseñado para bloquear el FGF2, uno de los principales ligantes de los FGFRs (¡las "señales de TV"!), por lo que en este caso también se trata de una especie de estrategia de interceptación (o trampa) de ligantes (6). Se está desarrollando para tratar la acondroplasia, de acuerdo con su desarrollador (aquí), pero aún no se ha hecho público nada específico para la acondroplasia.

En el contexto de la acondroplasia, aunque el FGF2 se encuentre presente en la placa de crecimiento, los ligantes FGF9 y FGF18 son considerados más relevantes para la activación del FGFR3 en los condrocitos (3), por lo que necesitaremos ver si el RBM007 es el aptámero adecuado para la acondroplasia. (¿Dónde están los estudios que muestran eso?)

Los aptámeros pueden ser diseñados para unirse a cualquier tipo de molécula. Por ejemplo, se podría concebir uno para unirse (ligarse) a la parte exterior del FGFR3, de la misma manera que lo hace un anticuerpo (abajo).

Figura 8. Estrategias de trampas de ligantes.


El FGFR3 soluble (sFGFR3, TA-46) fluctúa dentro de la placa de crecimiento, cerca de la superficie de las células de los condrocitos y atrae a los FGFs cercanos. Los FGFs enlazados con el Ta-46 no pueden activar el FGFR3 “natural” que se encuentra unido a la superficie de la célula. Fuente: Therachon. Reproducido aquí solamente con fines educativos.

Anticuerpos

Los anticuerpos son moléculas creadas por nuestro sistema inmunológico que ayudan a eliminar agentes y sustancias extraños que invaden el cuerpo. Sin embargo, es posible crear anticuerpos específicos prácticamente contra cualquier objetivo que se pueda imaginar y esto ya se ha hecho con el FGFR3. Existen diferentes anticuerpos descritos en la literatura contra el FGFR3 y uno de ellos, el B-701 (anteriormente llamado R3Mab, revisado aquí) (7), está siendo estudiado por una empresa de biotecnología para algunos tipos de cáncer impulsados por el FGFR3 (aquí) y por la acondroplasia (aquí).

En la acondroplasia, el B-701 se uniría con el FGFR3, evitando el acoplamiento de los FGFs, por lo que funcionaría como un paraguas sobre la antena del FGFR3 (Figura 9). En otras palabras, después de la unión del anticuerpo con el FGFR3, los FGFs (¡las señales de TV!) no serían capaces de llegar y activar la antena, por lo que sus señales no llegarían al núcleo de los condrocitos.

Una pregunta constante es si un anticuerpo, generalmente una molécula de gran tamaño, podría alcanzar el FGFR3 dentro de la placa de crecimiento, un tejido muy denso (como vimos anteriormente) ya que solamente las pequeñas moléculas son capaces de penetrar y de circular dentro de la placa de crecimiento (2). Si bien varios anticuerpos anti-FGFR3 han sido desarrollados hasta la fecha, no pude encontrar ningún estudio que claramente mostrase alguno de ellos explorado en el contexto de la placa de crecimiento. El desarrollador del B-701 afirma haber completado estudios preclínicos (aquí), pero aún no se ha publicado nada al respecto.

Figura 9. Un anticuerpo cubre el FGFR3 y previene la unión de los FGFs.



Inhibidores de la tirosina quinasa (tyrosine quinases;TKIs)

Los TKIs son pequeñas moléculas que tienen afinidad con algunos puntos especiales en la parte del cuerpo de las antenas celulares que se encuentra dentro de la célula, donde se producen las reacciones químicas que activarán las vías químicas (llamadas dominios de tirosina quinasa).

Casi todas las investigaciones realizadas con TKIs se centran en la terapia del cáncer, ya que las células cancerígenas usan antenas como el FGFR3 para impulsar su propio crecimiento, multiplicación, sobrevivencia y capacidad metastásica. Al bloquear las antenas de las células cancerígenas relevantes, las nuevas terapias contra el cáncer han demostrado ser más efectivas que las más antiguas.

Nuevamente eche un vistazo a la Figura 4 para ver dónde se encuentra el dominio tirosina quinasa. Las reacciones químicas que tienen lugar en este dominio interno impulsan la transmisión de la señal posterior desde el FGFR3 hasta el núcleo.

Mire el video 2 para ver cómo funciona el TKI imatinib. La antena atacada por el imatinib no es el FGFR3, pero el mecanismo de acción es bastante parecido.

Video 2. Mecanismo de acción del imatinib, un TKI.




Muchos TKIs con acción contra los FGFRs han sido anteriormente descritos (revisados aquí), y uno de ellos, el BGJ398 (infigratinib), ahora está siendo explorando específicamente en la acondroplasia después de que un estudio reciente demostró que restauraba el crecimiento óseo en un modelo animal sin mayores problemas de seguridad y en dosis muy inferiores a las necesarias para tratar el cáncer (8).

De manera parecida al imatininb (video 2), el infigratinib se une a eses sitios en la parte intracelular del FGFR3 y bloquea la capacidad del receptor activado para realizar la transmisión de la señal al núcleo de la célula. En otras palabras, el FGFR3 continúa recibiendo señales del exterior, pero no puede entregarlas al núcleo de la célula.

CNP y análogos de CNP (ej.: vosoritide, TransCon-CNP)

El vosoritide es una copia mejorada de una molécula natural producida por nuestro cuerpo llamada CNP. El CNP funciona controlando naturalmente la cantidad de señales que el FGFR3 transmite al núcleo de la célula, inhibiendo la vía del MAPK (Figura 9). En diferentes estudios en modelos animales (revisados aquí) mostró una mejora significativa del crecimiento óseo. El estudio de fase 2 con vosoritida mostró una mejora de aproximadamente 40-50% en la velocidad de crecimiento óseo en niños bajo tratamiento durante 30 meses (aquí). Actualmente se encuentra en ensayo clínico de fase 3 en niños con acondroplasia (aquí). Se prevé que el TransCon-CNP, otro análogo del CNP, entre en desarrollo clínico pronto (aquí).

Meclozina/meclizina

La meclozina es un viejo medicamento contra el mareo (antihistamínico) que se ha demostrado que funciona de manera similar al CNP, inhibiendo la vía del MAPK en modelos animales de acondroplasia, restaurando parcialmente el crecimiento óseo (Figura 9) (9-12). El año pasado, durante la reunión de la Sociedad Internacional de Displasia Esquelética (ISDS 2017), el grupo japonés que trabaja con la meclozina anunció planes para comenzar un estudio de fase 1 a fines de 2017 o principios de 2018, pero no ha habido ninguna indicación formal de que este estudio haya comenzado o esté en curso, (hasta el momento no hay registro de ensayos clínicos o noticias publicadas).

Figura 9. Sitios de acción de diversas moléculas exploradas para el tratamiento de la acondroplasia. 



Fíjese que tanto el CNP como la meclozina funcionan en la vía del MAPK (RAS-RAF-MEK-ERK). A31 y NF449 son TKIs anti-FGFR3 que no son ya más investigados (hasta donde sabemos). El P3 es un péptido con alta afinidad por el FGFR3 y tendría un efecto similar al de un anticuerpo, pero (hasta donde sabemos) hasta ahora no ha habido publicaciones nuevas al respecto. Fuente: Matsushita M et al. (2013). Reproducido aquí solo con fines educativos.
Más

Otras variadas estrategias revisadas en diferentes partes de este blog han sido descritas recientemente en estudios que trabajan con el FGFR3, pero principalmente con el cáncer. Creo que la más interesante de todas es la de la molécula fluazuron (revisado aquí), un antiguo fármaco utilizado como acaricida animal que se ha mostrado eficaz contra el FGFR3 en modelos de cáncer (13).

El Fluazuron ha sido ampliamente probado y utilizado en muchas especies animales por décadas sin ningún problema relevante de seguridad. También es de bajo costo y sería muy cómodo de usar si se demuestra que es eficiente en la acondroplasia y seguro para los humanos.

El Fluazuron está allí afuera, esperando que un investigador lo explore en un modelo apropiado de acondroplasia y aproveche la iniciativa de “Reutilización de Fármacos” para enfermedades raras patrocinada por la FDA.

Y finalmente...

Las Estatinas

Las estatinas son un grupo de medicamentos que se utilizan principalmente para reducir los niveles de colesterol en individuos con un reconocido alto riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) o que ya hayan tenido episodios cardiovasculares (14,15). Las personas con hipercolesterolemia familiar, incluyendo los niños mayores de 8 años, se consideran con mayor riesgo de ECV y, por este motivo, también se recomienda la terapia con estatinas para este grupo (15).

No obstante, es interesante saber que las estatinas también se han usado en niños y adolescentes con diferentes trastornos en los cuales el objetivo no es reducir los niveles de colesterol. Por ejemplo, las estatinas se han usado para aumentar (¡!) los niveles de colesterol en un trastorno genético llamado síndrome de Smith-Lemli-Opitz, que causa un deterioro en la síntesis del colesterol (16). Otros trastornos en los cuales las estatinas también han sido utilizadas en personas jóvenes incluyen la preclamsia (en mujeres embarazadas) (17), una forma genética de enfermedad renal poliquística (18), la anemia de células falciformes (19), el síndrome de progeria (20), el autismo (21) y en la neurofibromatosis tipo 1 (NF1), un trastorno relacionado con el autismo (22-26).

Aspectos de seguridad de la terapia con estatinas en niños

Existe una pregunta universal sobre los riesgos del uso de estatinas en niños, porque el colesterol es la molécula principal de muchos agentes biológicos importantes (por ejemplo, varias hormonas) que impulsan el desarrollo normal del cuerpo.

Ya hay consenso sobre el uso de estatinas en niños que tienen niveles elevados de colesterol, ya que esto puede protegerlos de futuras enfermedades cardiovasculares. Pero, ¿qué pasa con el uso de las estatinas en niños con niveles normales de colesterol? La pregunta básica es: ¿cuál es el riesgo para un niño en crecimiento si reducimos demasiado los niveles de colesterol?

Además, como el uso prolongado de estatinas se ha relacionado con un mayor riesgo de aparición de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en adultos, también existe preocupación por el riesgo del tratamiento con estatinas a largo plazo en el desarrollo de DM2 en la población pediátrica, especialmente en niños que no tienen niveles altos de colesterol (27, baja evidencia).

Para abordar preguntas importantes como estas, los aspectos de seguridad se han examinado a fondo en varios estudios realizados en niños de más de 8 años de edad, (prepúberes y púberes) con hipercolesterolemia. En estos estudios (la mayoría a corto/medio plazo) no se identificaron efectos nocivos de las estatinas sobre el crecimiento o el desarrollo corporal (28,29). Sin embargo, hay al menos dos estudios acompañando a pacientes jóvenes por un periodo de hasta cuatro años, que muestran que no hubo efectos nocivos causados ​​por las estatinas en términos de crecimiento o desarrollo (20,30).

Vimos que las estatinas fueron usadas en otras indicaciones clínicas en niños, adolescentes y mujeres embarazadas y los informes no describen ningún hecho adverso o daño indebido en esta población. Debido al efecto esperado de las estatinas en la disminución de los niveles de colesterol, en todos estos estudios los investigadores observaron el perfil lipídico de los participantes. En todos los estudios anteriormente citados, los niveles de colesterol disminuyeron,
pero no hubo ningún caso reportado de colesterol cayendo fuera del rango normal (17-26).

En resumen, aunque todavía es necesario comprobar si hay consecuencias negativas a largo plazo debido al uso crónico de estatinas en niños, al mismo tiempo no ha habido evidencia de que el uso crónico de estatinas haya causado/pueda causar daño a esa población.

Las estatinas y las Rasopatías

Como vimos anteriormente, una de las condiciones donde se han usado las estatinas es el NF1, una de las Rasopatías. Los pocos visitantes veteranos de este blog posiblemente recordarán que ya hemos revisado las Rasopatías aquí, un grupo de trastornos genéticos que se caracterizan por mutaciones en enzimas que regulan la vía del MAPK. (¿No es esta la vía principal de señalización utilizada por el FGFR3?) El nombre lo dice todo: el RAS es la primera enzima en la vía del MAPK (figura 6). En ese artículo revisamos un trabajo interesante donde los investigadores usaron un análogo de CNP llamado NC-2, que ya no se está explorando, para reducir la señalización a través de la vía del MAPK en un modelo de neurofibromatosis (31).

La hipótesis detrás del uso de las estatinas en el NF1 es que estos fármacos podrían ayudar a mejorar el aprendizaje y las habilidades de comportamiento gracias a sus efectos en algunas enzimas, como las RAS, que son consideradas como responsables por el deterioro de las funciones cognitivas en el NF1.

Las estatinas en la acondroplasia

También es posible que usted ya haya visto un artículo anterior de este blog, publicado en 2014 donde revisamos un estudio convincente mostrando que las estatinas eran capaces de promover el crecimiento óseo en la acondroplasia, aunque el mecanismo exacto para explicar el efecto no se dilucidó del todo (32). Espere un momento, pero acabamos de decir que las estatinas pueden controlar la vía del MAPK, ¿no?

Las estatinas fueron investigadas también por el grupo del Dr. Pavel Krejci en 2017, pero este grupo descubrió que estas drogas no bloqueaban la señalización del FGFR3, a pesar de que los modelos usados solo reproducían parcialmente un modelo de displasia ósea FGFR3 (33).

Por lo tanto, queda la pregunta sobre cómo las estatinas promovieron el crecimiento óseo en la acondroplasia en el estudio de Yamashita y cols (32).

El estudio de las estatinas en el síndrome de Noonan, una Rasopatía

Podemos encontrar algunas pistas para responder a esta pregunta en base a los hallazgos de este interesante estudio que me llevó a escribir este artículo, donde los investigadores abordaron si las estatinas serían útiles para tratar el retraso del crecimiento encontrado en el Síndrome de Noonan (SN), otra Rasopatía (1)

En el SN, una enzima llamada SHP2 sufrió una mutación y se volvió hiperactiva. El SHP2 modula la actividad de otras variadas enzimas, incluyendo la Ras y la ERKs, que son parte de la vía del MAPK (1). El SHP2 mutante aumenta la actividad de la vía del MAPK y esto causa deterioro en el crecimiento óseo en el SN, entre otras anomalías.

Tajan y colaboradores (1) realizaron una serie de pruebas en condrocitos que muestran un SHP2 mutante, que es el causante del NS y observaron que la mutación en el SHP2 hizo con que la vía del MAPK fuese más activa, lo que a su vez condujo a una reducida zona hipertrófica en las placas de crecimiento de ratones con NS en comparación a los ratones normales (tipo salvaje, ST). Es importante destacar que este efecto inhibidor fue más pronunciado en la zona prehipertópica (Figura 2), que es una de las zonas de la placa de crecimiento donde el FGFR3 se muestra más activo (3).

Para probar si la vía del MAPK era hiperactiva en los condrocitos NS, ellos usaron un inhibidor de MEK llamado U126 (MEK es la enzima cadena arriba que activa la ERK), la cual restauró el tamaño de la zona hipertrófica en la placa de crecimiento. Usted puede obtener más información sobre los estudios con medicamentos diseñados para bloquear la vía MAPK aquí. Iguales resultados fueron obtenidos cuando se usó la rosuvastatina, la misma estatina utilizada por el grupo que exploró el uso de las estatinas en la acondroplasia (32).

En otras palabras, el estudio de Tajan e cols. (1) es el segundo que explora el uso de una estatina para restaurar el crecimiento óseo reduciendo la actividad de una de las vías enzimáticas más importantes para la señalización del FGFR3 en los condrocitos.

Dado que ya existe evidencia sólida (pero no completa) que explica el mecanismo de acción de la estatina en la placa de crecimiento, y que las evidencia actuales de seguridad no apuntan a daños específico en el desarrollo de los niños expuestos bajo el uso prolongado de estatinas, creo que hay una base razonable para realizar estudios clínicos con estatinas en niños con acondroplasia.

Los investigadores que esperan soluciones terapéuticas para la acondroplasia pueden encontrar interesante que en un antiguo estudio con estatinas en niños con hipercolesterolemia, donde uno de los aspectos de seguridad era el desarrollo de los participantes, haya habido un ligero incremento en la estatura de los niños expuestos a las estatinas
en comparación con aquellos que utilizaron placebo (34, citado por 1; solo verifique la tabla de características de la población).

Las estatinas no se acumulan por mucho tiempo en el cuerpo. En casi todos los casos, los eventos adversos relacionados con su uso fueron temporales, sin secuelas permanentes. Las estatinas son medicamentos orales de bajo costo. Los investigadores que desarrollan estatinas para la acondroplasia en ambientes clínicos tendrían diferentes biomarcadores establecidos para verificar la seguridad y la respuesta al tratamiento. ¿Qué es lo que ellos están esperando?
 

Referencias


1. Tajan M et al. Noonan syndrome-causing SHP2 mutants impair ERK-dependent chondrocyte differentiation during endochondral bone growth. Hum Mol Genet. 2018 Apr 12. doi: 10.1093/hmg/ddy133.

2. Williams RM et al. Solute transport in growth plate cartilage: in vitro and in vivo. Biophys J 2007; 93(3):1039-50.

3. Ornitz DM and Legeai-Mallet L. Achondroplasia: Development, pathogenesis, and therapy. Dev Dyn 2017;246(4):291-309.

4. Wojtal D et al. Spell Checking Nature: Versatility of CRISPR/Cas9 for Developing Treatments for Inherited Disorders. Am J Hum Genet 2016;98(1):90-101.

5. Garcia S et al. Postnatal soluble FGFR3 therapy rescues achondroplasia symptoms and restores bone growth in mice.Sci Transl Med 2013;5(203):203ra124.

6. Jin L et al. Dual Therapeutic Action of a Neutralizing Anti-FGF2 Aptamer in Bone Disease and Bone Cancer Pain. Mol Ther. 2016 Nov;24(11):1974-86.

7. Qing J et al. Antibody-based targeting of FGFR3 in bladder carcinoma and t(4;14)-positive multiple myeloma in mice. J Clin Invest 2009;119(5):1216-29.

8. Komla-Ebri D et al. Tyrosine kinase inhibitor NVP-BGJ398 functionally improves FGFR3-related dwarfism in mouse model. J Clin Invest. 2016 May 2;126(5):1871-84.

9. Matsushita M et al. Meclozine facilitates proliferation and differentiation of chondrocytes by attenuating abnormally activated FGFR3 signaling in achondroplasia. PLoS One 2013; 8(12):e81569.

10. Matsushita M et al. Meclozine promotes longitudinal skeletal growth in transgenic mice with achondroplasia carrying a gain-of-function mutation in the FGFR3 gene. Endocrinology 2015;156(2):548-54.

11. Matsushita M et al. Maternal administration of meclozine for the treatment of foramen magnum stenosis in transgenic mice with achondroplasia. J Neurosurg Pediatr 2017;19(1):91-95.

12. Matsushita M et al. Clinical dosage of meclozine promotes longitudinal bone growth, bone volume, and trabecular bone quality in transgenic mice with achondroplasia. Sci Rep 2017;7(1):7371.

13. Ke K et al. In silico prediction and in vitro and in vivo validation of acaricide fluazuron as a potential inhibitor of FGFR3 and a candidate anticancer drug for bladder carcinoma. Chem Biol Drug Des 2017;89(4):505-513.

14. Catapano AL et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016;37(39):2999-3058.

15. Jellinger PS et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Guidelines for Management of Dyslipidemia and Prevention of Cardiovascular Disease. Endocr Pract 2017;23(Suppl 2):1-87.

16. Wassif CA et al. A placebo-controlled trial of simvastatin therapy in Smith-Lemli-Opitz syndrome. Genet Med 2017; 19(3):297-305.

17. Costantine MM et al. Safety and pharmacokinetics of pravastatin used for the prevention of preeclampsia in high-risk pregnant women: a pilot randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2016;214(6):720.e1-720.e17.

18. Cadnapaphornchai MA et al. Effect of statin therapy on disease progression in pediatric ADPKD: design and baseline characteristics of participants. Contemp Clin Trials 2011; 32(3):437-45. note: several more recent studies by these authors in pediatric population also available through Pubmed.

19. Hoppe C et al. Simvastatin reduces vaso-occlusive pain in sickle cell anaemia: a pilot efficacy trial. Br J Haematol 2017; 177(4):620-9.

20. Gordon LB et al. Clinical Trial of the Protein Farnesylation Inhibitors Lonafarnib, Pravastatin, and Zoledronic Acid in Children With Hutchinson-Gilford Progeria Syndrome. Circulation 2016; 134(2):114-25.

21. Moazen-Zadeh E et al. Simvastatin as an Adjunctive Therapy to Risperidone in Treatment of Autism: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Clinical Trial. J Child Adolesc Psychopharmacol 2018;28(1):82-89.

22. Krab LC et al. Effect of simvastatin on cognitive functioning in children with neurofibromatosis type 1: a randomized controlled trial. JAMA 2008;300(3):287-94.

23. Acosta MT et al. Lovastatin as treatment for neurocognitive deficits in neurofibromatosis type 1: phase I study. Pediatr Neurol. 2011 Oct;45(4):241-5.

24. van der Vaart T et al. Simvastatin for cognitive deficits and behavioural problems in patients with neurofibromatosis type 1 (NF1-SIMCODA): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2013;12(11):1076-83.

25. Payne JM et al. Randomized placebo-controlled study of lovastatin in children with neurofibromatosis type 1.Neurology. 2016 Dec 13;87(24):2575-2584.

26. Stivaros S et al. Randomised controlled trial of simvastatin treatment for autism in young children with neurofibromatosis type 1 (SANTA). Mol Autism 2018; 22:9-12.

27. Joyce NR et al. Statin use and the risk of type 2 Diabetes Mellitus in children and adolescents. Acad Pediatr 2017;17(5):515-22.

28. Humphries SE et al. The UK Paediatric Familial Hypercholesterolaemia Register: Statin-related safety and 1-year growth data. J Clin Lipidol 2018; 12 (1): 25-32. Free access.

29. Vuorio A et al. Statins for children with familial hypercholesterolemia. Cochrane Database Syst Rev 2017;7:CD006401. note: several more recent studies by these authors in pediatric population also available through Pubmed.

30. Langslet G et al. A 3-year study of atorvastatin in children and adolescents with heterozygous familial hypercholesterolemia. J Clin Lipidol. 2016;10(5):1153-62.

31. Ono K et al. The ras-GTPase activity of neurofibromin restrains ERK-dependent FGFR signaling during endochondral bone formation. Hum Mol Genet 2013;22(15):3048-62.

32. Yamashita A et al. Statin treatment rescues FGFR3 skeletal dysplasia phenotypes. Nature 2014; 513: 507–11.

33. Fafilek B et al. Statins do not inhibit the FGFR signaling in chondrocytes. Osteoarthritis Cartilage. 2017 Sep;25(9):1522-1530. doi: 10.1016/j.joca.2017.05.014. Epub 2017 Jun 3.

34. de Jongh S et al. Efficacy and safety of statin therapy in children with familial hypercholesterolemia: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial with simvastatin. Circulation 2002;106(17):2231-7.